北欧 レポート(デンマーク)


2.3.2.介護施設入居者の死亡率

また、4月下旬の報告では、COVID-19に感染した介護施設入居者445人のうち、133人(31%)が死亡しており、デンマークでのCOVID-19による死亡者数(当時394人)の1/3を占めていることが報告されている。これは検査を受けた者のみを対象としているため、介護施設でのCOVID-19による死亡者数はもっと多い可能性もある。COVID-19の疑いがある場合は、死後に検査が行われます。デンマーク一般開業医大学はこのやり方を批判し、アウトブレイクを防ぐためにすべての入居者が死亡するたびに検査を行うべきだと提案している。

 

介護施設における過剰死亡率についての分析はない。

介護施設の過剰死亡率についての分析はなく、ある老人ホームでは、入居者36人中9人が死亡した。

陰性と判定された入居者(2,989人)のうち、361人(12%)が検査後30日以内に死亡している(おそらく他の原因によるものと思われる)。

これまでのところ、介護施設のスタッフの間でCOVID-19に関連した死亡の報告はない。

2.4.COVID-19の拡散を抑制するための人口レベルの対策

デンマークで最初に確認されたCOVID-19の症例は2月27日の診断だった。初期の段階では、一般的な推奨事項として、空間的な距離の取り方、自粛、特に頻繁な手洗いや消毒による良好な衛生状態を維持することが推奨されていた。また、くしゃみは手ではなく袖ですること、握手を避けること、家の中をいつもより頻繁に掃除すること、多くの人と密接に接触する状況では注意を払うことなどが推奨されていた。しかし、公共の場や大勢の人がいる状況でマスクを着用することは、ポジティブな効果を示すエビデンスがなかったため、推奨されていなかった(今もそうですが)。

 

陽性事例が増え続けるにつれ、当局は、当初は1,000人以上の大規模な集会を中止または延期するよう勧告したが、3月11日現在では100人までとした。これにより、コンサートやサッカーの試合などが中止になった。3月10日には、ピーク時を避けての公共交通機関の利用を奨励した。

 

デンマークは、ロックダウンを導入した最初の国の一つである。これは3月13日に始まった。公務員で重要でない機能に従事するすべての人に、2 週間の自宅待機が命じられた。民間企業は、従業員が自宅で仕事ができるようにするように奨励された。中等教育、大学、図書館、博物館を含むすべての公共機関が閉鎖された。試験は中止された。

 

また、必要のない旅行はすべて禁止され、海外にいたデンマーク人は帰国を勧められた。3月14日、デンマークの国境は、物資の輸送と、いわゆる正当な入国理由を持つ人々のみとなり、閉鎖された。

 

リスクの高い国を訪問した場合2週間の自粛が推奨され、医療・福祉スタッフは3月3日から義務付けられた。

その数日後の3月16日には、小中学校や保育所が閉鎖された。3月18日には、公共の場で一度に10人以上の人が集まることは違法となった。ショッピングモール、ナイトクラブ、フィットネスクラブ、美容院、その他身体的な接触を伴うサービスはすべて閉鎖。レストランは、テイクアウトの食事を提供する場合に限り、営業を続けることができた。

 

4月15日には、ロックダウンは一部解除され、0~6年生を対象としたデイケアセンターや小学校が開校、しかし子供一人当たりのスペースを広げること、定期的に手を洗ったり消毒したりすることが厳しく指導された。高等学校や社会・医療系教育機関の卒業生は学校に戻ることが許された。

 

4月20日には、ヘアードレッサー、美容院、マッサージ店、スパ、歯科医院、眼鏡店、理学療法士などのサービスが再開。5月10日にはレストランやカフェが再開されたが、ナイトクラブは閉鎖されたまま。翌日にはショッピングモールがオープンした。

 

5月10日までは2メートルの距離を保つことが推奨されていたが、現在は1メートルに変更。

5月27日には美術館や劇場などが再開され、高校や高等学校も再開となった。大学はナイトクラブや屋内スポーツ施設と同様に閉鎖されたまま。COVID-19の陽性例が少ない首都圏やシーランド以外の地域(ユトランド、フィオナ、ローランド、ファルスター)の公務員も職場に復帰する可能性がある。

現在、ロックダウンの背景にある理由が疫学的な証拠に基づくものなのか、政治的な懸念に基づくものなのかが議論されている。

3.介護制度の簡単な背景

3.1.一般的な機能

デンマークにおける高齢者のための長期介護サービスの基盤は、北欧の公共サービスモデルであり、介護施設や在宅での保健・福祉サービスの組織化、資金調達、提供には自治体が責任を負っている。選挙での支持は、高齢者のケアに対する方が他の福祉分野よりも強く反映される。他国と比較して、サービスは比較的手頃な価格で(在宅ケアの場合は完全に無料)、魅力的で、すべての国民が利用でき、質が高く、「人を中心とした」サービスでなければならないという点で柔軟性がある。

 

それにもかかわらず、デンマークではここ数十年で重要な政策変更が行われており、ケアへのアクセスのしやすさとケアの質の面で利用者に影響を与えている。介護業務の質の面では、インフォーマルケアとフォーマルケアの両方を提供する側と同様に、在宅介護サービスを受ける高齢者の数は年々減少している。在宅介護サービスを受ける高齢者は年々減少しており、現在では入浴や着替えなどの身の回りの世話に主に集中し、掃除などの家事の手伝いは少なくなっている。

また、家族が高齢者の介護をしなければならないことも多くなってきている。在宅介護サービスが減少する中で、要介護状態の高齢者が家族に頼らざるを得ないケースが増えている。改革の中では、営利事業者の導入や事業者間での選択が可能になった。現在では、在宅介護利用者の約1/3が(無料の)営利事業者の在宅介護を利用している。介護施設や在宅介護ではスタッフの労働条件が懸念され、10人に4人の介護職員が仕事を辞めることを真剣に考えている。

 

また、2007 年の構造改革は、デンマークの介護サービスの組織のあり方を変え、自治体の数を 275 から 98 に減らした。この改革は、社会サービスを提供するためのより大きな行政単位と人口グループを生み出しただけでなく、責任の分担を変える結果となり、今日では、退院する高齢者のリハビリテーションとトレーニングを自治体が担当するようになった。これまでは、地域の行政単位がこの業務を担当していた。これにより、自治体はより予防的な対策や健康推進に優先順位を変えた。

 

同時に、LTCの中心的な責任は社会省から保健省に移され、再び健康へのアプローチが強められた。その一例として、2016年に開始された「高齢者医療患者全国行動計画」は、地域と地方自治体が同じ焦点を持つようになっている。その中には、早期発見とよりタイムリーな対策、自治体における外傷機能の強化、自治体の訪問看護スタッフの資質向上、病院の過剰予約を回避するための追加資金、病院から自治体、GPへのアウトリーチ機能とカウンセリングの強化、より統合的な対策、医療レビュー、複雑な症例に関するより良いデジタル・コラボレーションという8つの重点分野に分類された一連の取り組みが含まれている。

全体的に見ると、構造改革はおそらく、地域サービスの提供における効率性と専門性の向上につながったと思われる(自治体のトップ管理者によると)。また、地域社会の小規模な老人ホームが閉鎖されたことで、ある程度の中央集権化とサービス提供の再拡大にもつながったと考えられる。

 

デンマークの LTC の一部は、このセクターとその利用者層が大きな公的支援を受けていることにもある。有権者へのアンケート調査では、学校、デイケアセンター、図書館などと並んで、LTC が最も重要な公共サービスとして繰り返し言及されている。また、非営利団体であるダン・エイジ(Ældre Sagen)は、高齢者とそのニーズ、インフォーマルな介護者のニーズを強く提唱している。この団体には、人口の16%に当たる約90万人が加入している。

3.2.介護政策と目的

デンマークの高齢者のための長期ケアは、少なくとも、1970年代初頭に導入された脱施設政策(længst muligt i eget hjem 自分の家でできるだけ長く)によって、制度化された。この政策は、施設でのケアよりも家庭でのケア、いわゆるコミュニティケアを支持した。

他の北欧諸国と比較して、デンマークは在宅ケア政策に手厚く、介護施設での施設ケアよりも在宅ケアを受けている人の割合で測定される(表 1)。デンマークでは、介護施設やサービスハウスに住む高齢者は少なく、他の北欧諸国に比べて在宅ケアを受けている割合が高い。

 

デンマークで在宅介護サービスを受けている80歳以上の人の数は、2018年には33.9%に減少している。これは必ずしも健康や機能的能力の向上によるものではなく、高齢者の中で介護度の重い人を対象に在宅ケアを行うなどの政策変更の結果であると思われる(Rostgaard and Matthiessen, 2019)。

また、現在、80歳以上の人の中で介護施設に入居している人は11.8%(2017年)とわずかに少なく、2012年の13.2%(サービスハウスを含まない)から減少している。

 

表 1. 長期介護、ホームヘルプ、介護施設・サービス付き住宅、人口80歳以上の割合。北欧諸国、2014/2015年。

  ホームヘルプ 介護施設/サービスハウス
デンマーク 37.7 12.1
フィンランド 16.4 14.2
ノルウェイ 21.5 20.8
スウェーデン 24.0 14.1

注:介護施設のデータは2014年、在宅ケアのデータは2015年。

出典:デンマークの在宅ケアについては www.statistikbanken.dk/AED06、RESI01 og FOLK1A

その他の国については介護施設NOSOSCO (2017) 「北欧諸国における高齢者の健康と医療~統計的観点から~コペンハーゲン」北欧医療統計委員会

3.3.資格

家庭や施設でのケアは、正式に訓練を受けたケアワーカーによって提供される。2010 年(デンマーク統計局による最新の数字)では、ほとんどの自治体のケアワーカーがソーシャル・ケア・ヘルパー(Social- og sundhedshjælpere)として雇用されている(51%)。

ソーシャル・ケア・ヘルパー教育は 19 ヶ月の期間で、主に実践的な援助の提供に焦点を当てている。これには 20 週間の入門基礎コースが含まれている。残りの期間は、実習期間と学校での学習などが混在し、3つの学校学習期間、合計24週間、2つの実習期間、合計31週間である。

 

さらに 32%がソーシャル・ケア・アシスタント(Social- og sundhedsassistenter)として採用された。

ソーシャル・ケア・アシスタント教育はさらに20ヶ月間かかり、パーソナルケアの提供にも重点を置いている。これは、ソーシャル・ケア・ヘルパーの教育に加えて受講しなければなりません。

ソーシャル・ケア・アシスタント研修は、4回の学校での学習期間は合計約32週間、3回の実習期間は合計約48週間になる。

介護に携わるすべての人が、少なくともソーシャル・ケア・ヘルパーの基礎資格プログラムを受講していることが目標とされており、特に近年では、仕事の内容がより医療化されているため、ソーシャル・ケア・アシスタントの立場が有利になっている。

 

残ったケアワーカーは、看護師(9%)、理学療法士・作業療法士(4%)、社会教育士(3%)のいずれかであった。

3.4.在宅介護部門

在宅での身の回りの世話や家事の手伝いは、在宅介護サービスを利用して行うのが一般的である。これは公的に組織されており、2003年までは完全に公的に提供されていた。サービスは、主に正式に1年以上訓練を受けたケアワーカーによって提供されている。サービスは時間数に関係なく無料で提供される。他のすべての北欧諸国では、利用者は所得水準に応じて在宅介護サービスの料金を請求される。

 

デンマークの在宅介護は、個々のニーズに基づいて提供され、世帯外の家族からの援助は考えず、パーソナルケアであるため配偶者のことも考慮しない。このように、個別化された普遍的な介護サービスである。

ホームヘルプには、掃除、洗濯、ベッドメイキング、場合によっては買い物などの日常生活動作(IADL)や、トイレ、着替え、入浴、髪をとかすなどの日常生活動作(ADL)が含まれる。例えば、配偶者を亡くした人や人生の危機にある人をホームヘルパーが慰める時間を設けたりするなど、心理的な支援もホームヘルパーのケアの一環として行われることがある。

 

デンマークでは、在宅ケアサービスが社会的ケアの中核をなしてきたにもかかわらず、特に 1980 年代後半以降、上述したような脱施設化という政策パラダイムのために、在宅ケアサービスを受ける高齢者は時を経るごとにかなり少なくなっている。2008 年以降、65 歳以上の受給者数は 20%減少し、在宅ケアサービスを受ける 80 歳以上の受給者数も 18%減少している。これは、2008 年以降、65 歳以上の高齢者人口が 115,000 人以上増加しているにもかかわらず、である(デンマーク統計局、2013 年)。

在宅ケアを受けている高齢者の割合を見ると、65 歳以上では 11.4%、80 歳以上では 33.9%であるが、2008 年にはそれぞれ 19.1%、49.8%であった(表 2)。また、平均提供時間数も大幅に減少している。

 

表2. 在宅支援を受けている高齢者の割合、デンマーク、65歳以上および80歳以上、2008-2018年。

  2008 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
65歳以上 19.1 14.3 13.2 12.7 12.2 11.9 11.5 11.4
80歳以上 49.8 42.4 39.9 39.2 37.7 36.9 35.1 33.9

出典:デンマーク統計局

 

この変化は、前述したように、両年齢層の健康状態と機能的能力が向上したことによるものと考えられる。しかし、自己申告による健康調査では、65歳以上でも80歳以上でも同様の健康状態の改善は報告されていない(Lauritzen, 2012)ことから、介護サービスの減少は、従来の「受動的」な介護ではなく、「能動的」な訓練を提供するという新しいリアブルメント政策によるものである可能性も示唆されている。この変化は、ほとんどの自治体が提供するサービスの水準の変化を反映している可能性が高い(Rostgaard and Matthiessen, 2019)。

 

ホームヘルプの利用における変化の一つは、資源の二極化であり、より多くの利用者が少しの手助けしか受けられないようになっている。つまり、資源の集中と分散を組み合わせた実践である。これは国が定めた戦略ではなく、地方自治体が需要に合わせて実施してきたものである。その結果、多くの高齢者が家事の手伝いを受けるのは、週に数回の掃除が珍しくなかった1990年代初頭に比べて、2週間に1度か3週間に1度のペースで、しかも30分程度の時間しかないことが多い(Hansen et al., 2002)。

多くの利用者にとって、この短い時間内に多くの支援を提供することは不可能であるため、この支援は象徴的なものとなっている。このことを示す一つの指標として、家事手伝いに充てられている在宅支援時間の割合は、2008年から2015年までの間に23%から17%に減少している。

 

今日の在宅ケア利用者の約3人に1人が民間の営利事業者を選択しており、2003年に在宅ケア事業者の自由選択が導入されて以来、ケアの混合市場が実現している。時間の経過とともに、家事手伝いを受けている人は、営利事業者をより選択、利用していることになる(2015年では46%)。

しかし近年は重度の要介護者、つまりパーソナルケアを利用している利用者も、ますます営利事業者を好むようになってきている。これらの利用者のうち、民間の営利事業者を利用している割合は、在宅介護を受けている利用者全体の33%であり、パーソナルケアのみを受けている利用者では8%である(2015年)。近年、営利の在宅ケア部門の倒産が相次いでいることから、ある程度の平準化が図られていると考えられる。

3.5.介護施設部門

1987年の「高齢者及び障害者のための住宅に関する法律」以降、従来の病院のような介護施設は建設されなくなった。当時、最新の老人ホーム(現在では「plejeboliger保護住宅」と呼ばれている)は、共通の設備に加えて、キッチンもしくはミニキッチン、バスルーム、そして通常は2つの独立した部屋を備えた個別のアパートとして建設されることになっていた。一般的に、アパートにはドアベルやメールボックスが設置されており、これが独立した住居であることを示している。

多くの場合、プライベートテラスもあり、また、共用の部屋や設備があるので、入居者同士で食事をするなど交流を図ることができた。2016年からは、すべての老人ホームにGP(総合診療医/かかりつけ医)がいるようになり、入居者が老人ホームに入所する際にGPを変更する必要があった。しかし、ホームのGPは老人医療の専門知識を持っていたので安心であった。

 

ケアホームの利用率は年々あまり変化しておらず、2007年には人口の5.2%がケアホーム(介護施設やサービスハウスを含む)に居住していたが、2013年には4.3%と年々顕著な変化は見られなくなっている。同様に、80歳以上の人のうちケアホームに住んでいる人は、2007年(14.3%)に比べて、今日ではわずかに少ない(13.3%)(表3)。

 

表3. 80歳以上の人が介護施設またはサービスハウスに住んでいる割合、2007年と2013年

  2007 2013
65歳以上 5.2 4.3
80歳以上 14.3 13.3

出典 北欧福祉データベース2008および2014

 

ケアホームへの入居者の平均年齢は84歳、平均入所期間は2年8ヶ月で、約3分の1が1年未満の生活となっている。死の場所に関する統計によると、2018年に亡くなった54,860人のうち21%がケアホームで亡くなっている(病院37%、自宅24%、ホスピス5%)。

 

入居者の大半は女性(68%)で、約半数が併存疾患を抱えている。3分の2は認知症と診断されている。

 

提供者の自由選択に関する法律は介護施設には適用されないため、地方自治体はこれらのサービスを契約したり、事業者の選択を提供したりする義務はないが、選択することは可能である。利用者の選択による介護施設サービスの市場化は、2007年1月に制定された独立介護施設法(Lov om friplejeboliger)によって促進されている。この法律の目的は、介護施設の利用者の選択肢を増やし、様々な事業者間の競争を通じてサービス提供のバリエーションを増やすことである。これには、介護施設の事業者が提供できる追加サービスを購入する可能性も含まれている。自治体は、民間のフリプリエケアホームの住まう場所の割り当てに責任を負わないが、認定をしている限り、民間のホームに助成金を出す必要がある。このモデルの中の「介護施設事業者」の範囲は、営利事業者に加えて、自治体や非営利の民間事業者も含まれている。民間の営利事業者には、多国籍企業も含まれる。2016年の時点で、15の介護施設が営利事業者であり、その施設に住む入居者の割合は1%未満であった。民間の介護施設の運営者の中には、非営利事業者の割合が多くなっている。

 

老人ホームの費用は、個人の住居であることを原則としているため、家賃だけでなく、掃除、食事、洗濯などのサービスの支払いも含まれている。そのため、これらのサービスを利用しないことも可能であるが、利用しない人はほとんどいない。ケアも家賃に含まれている。国レベルでは自己負担の上限が設定されており、費用は平均的な生活コストを超えることはできない。一般的に、料金は手頃なものであり、住宅手当を受ける可能性がある。しかし、夫婦のどちらかが介護施設に入居する場合、費用が問題になることがある。

 

事業者による介護の質について、利用者とスタッフの比率、スタッフの継続性、教育レベルなどの構造的な要因に関しては、公的介護施設の方が優れているのに対し、一日の構成や夕食の時間や内容について入居者が選択できるようにするなどの要素では、民間の施設の方が優れている。

 

入居者一人当たりのスタッフの数は、自治体によって大きく異なり、特に夜間に多い(事業者の情報はない)。スタッフの数が最も多い施設では、夜間のスタッフは入居者12人につき1人であるが、他の施設では最大34人に1人である。平均すると、20.4人の入所者に対して1人のスタッフが夜勤をしていることになる。長年にわたり、スタッフの常駐率は悪化している。

3.6.インフォーマルケアラーへの支援

他の北欧諸国とは異なり、デンマークには、虚弱高齢者のインフォーマルな介護者に正式な介護費用として支給される在宅介護手当はない。しかし終末期の病気の場合にのみ、現金給付と休暇を取る権利を得ることができる。終末期の病気で在宅を希望する近親者や友人を介護している人は、在宅介護手当(Plejevederlag)を介して逸失利益の補償を受ける権利がある。また、非常に特殊なケースでは、自治体が配偶者や近親者をホームヘルパーとして雇用するケースもある(雇用/ホームヘルパーの無料選択:Ansættelse/Frit valg af hjemmehjælper)。介護者は、公共のホームヘルパーと同じ時給が支払われ、同じ社会的権利と保険でカバーされている。また、自治体は、例えばホームヘルパー、訪問看護師、24時間体制の家庭的ケアなどの補助的な支援を受けられる可能性を伝える等、インフォーマルケアラーを支援しなければならない。また、住宅の改修の必要が生じた場合にも支援を受けることができ、介護者の負担軽減のために老人ホームやデイホームでの短期入所を利用することができる。

続く

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