北欧 レポート(デンマーク)


4.COVID-19の影響を予防・緩和するための長期療養政策と実践策

4.1.介護施設の対策

COVID-19の発生を受けて、介護施設については、当初は自治体が方針をそれぞれ決めること認めていたが、その後、正式に国が面会禁止の制限を行うなど、様々な施策が導入された。認知症の多くの入居者の特別なニーズを認める一方で、介護の再編成に必要なスタッフの増員や介護時間増加の対応など、一般的な施策では対応できていない。

 

また、明らかなのは、PPEの不足(病院のPPEを優先するという判断)が、介護施設での対応方法に影響を与えているということである。当初は物理的な距離が十分とされていたが、その後(PPEの供給が十分と思われるようになってから)、PPEの着用が必須とされ、病気の症状の有無に関わらず、PPEを着用することが推奨されるようになった。自治体でPPEが不足していた理由は、発生初期(3月10日)にデンマーク医薬品庁がPPE製造販売元に連絡を取り、病院への配送を優先するように求めたためである。そのため、自治体は他の販売元を探す必要があり、その結果、自治体ではPPEが不足することになった。

 

時系列で見ると、3月17日に保健委員会が発表したガイドラインから対策が始まっています。

「COVID-19の管理:リスクグループの人々が住んでいるか、長期滞在している施設への訪問」

これらは、家族や友人が老人ホーム(または病院)を訪問すべきではないことを推奨していますが、末期の病気である場合は除かれている。それぞれの施設は、短時間の訪問であること、訪問者が共用スペースに座らないこと、身体的な接触や共用施設の利用をしないことなど、訪問が安全な方法で行われることなど徹底する必要がある。施設は、ポスター(「面会しないことがあなたの大切な人を守る最善の方法です」というメッセージが書かれた右のポスターを参照)や個人的な指導を通じて、面会者に病気を広げる危険性を伝え、面会を避けるように促すことが求められていた。家族に症状がある場合は、面会を許されなかったが、その代わり、電話やビデオ、メールなどで連絡を取り合うことが推奨されていた。

4月6日に正式な面会禁止令が導入された「Besøgsrestriktioner på plejehjem m.v. og sygehuse:老人ホーム等の面会制限と病院」。

患者の安全のための委員会は、自治体が老人ホームでの訪問制限を施行した。これには、個々の部屋、アパートだけでなく、施設内での訪問~共有エリアでの訪問も含まれている。必要に応じて屋外のエリアも含めることができ、これは自治体の委員会が決定する。入居者が重篤な場合には、面会を許可することができる。これには終末期の患者や認知症の人で、特別な状況を理解する能力がなく、制限が必要な場合も含まれていた。繰り返しになりますが、これらの場合に面会が認められるかどうかは、市の委員会の判断となる。

 

数日後の4月8日には、イースター(4月14日)後に予定されていたいわゆる「国の管理下での再開国」に向けて、老人ホームやその他の施設がCOVID-19の感染拡大を防ぐためにどのようにすればよいかを概説した広範なガイドラインが保健委員会から発行された。これは、各自治体がすでに実施している手続きを補完することを目的としており、これをどのように組織化するかについてのガイドラインを示している。具体的には、管理者の責任として病気の取り扱いを取り上げていた。

管理者は、入居者が通常よりも少人数、できれば2人以下のグループで集まるように、日々の活動を計画するように勧められた。ビュッフェタイプの食事は推奨されず、食事は小分けにして提供されるべきである。各スタッフがコンタクトをとる入居者の数を制限し、施設全体に広がる活動にスタッフが関与することを避けることが推奨された。スタッフはPPEの使用についての指導を受けるべきであり、すべての談話室での衛生と行動に重点を置くべきである。入居者が施設を離れる権利があることは認められていたが、管理者とスタッフは、リスクの増加について入居者に知らせるよう奨励され、入居者が戻ってきたときに手指消毒のサポートをすべきである。

 

スタッフは、入居者に症状があるかどうかに関わらず、作業着を着用し、距離(1~2m)を保つように指導された。時には、このような指示は実用的ではなく、役に立たないと思われることもあった。

例えば、個人的なケアが必要な場合など、より密接な接触が必要な場合に「最低限の接触のみを維持し、入居者に顔を背ける求めることができる。対面接触が長時間または頻繁に行われる場合は、シールドやマスクを使用することになる」としている。

入居者が感染している(疑いがある)場合のみ、PPEの使用が義務付けられていた。介護労働者を代表する組合であるFOAが実施した医療・福祉従事者を対象とした最近の調査では、56%がマスクやシールドを着用せずに利用者と対面で接触したことがあることが示されている。3分の1はCOVID-19の診断や症状が確認された利用者と密接に接触したことがあり、そのうち15%はPPEを使用していなかった。

 

ガイドラインでは、スタッフが感染の兆候を示した場合には、たとえ症状が軽度であっても自宅に待機し、48時間後に無症状になってから戻ってくることを管理者が指示しなければならないとも述べられている。スタッフが呼吸器疾患などに苦しんでいた場合は、管理者がCOVID-19検査を受けるために紹介することができ、また、COVID-19に感染している人と密接に接触したことのあるスタッフも検査を受けることになっている。

 

入居者がCOVID-19の症状を示した場合、その入居者は直ちに隔離され、PPEを着用したスタッフによって観察されるべきである。他のすべての入居者とスタッフは24時間以内に検査を受け、7日後に再検査を受けなければならない。ガイドラインでは、感染した入所者と接触したことのあるスタッフや、その入居者のパートナーや家庭を持つスタッフの隔離を奨励したり、強制したりすることはなかった。このことは後に批判を受けた。

 

ガイドラインでは、隔離された人が待機することができる一時的なユニットを設置することを提案している。これはスタッフがユニット内の入居者を訪問する間にPPEを交換する必要がないことを意味する。スタッフが陽性反応を示した場合は、そのスタッフと同じ場所にいた入居者全員を検査することになっている。

 

ガイドラインによると、COVID-19で入院した入居者が回復し再び老人ホームに戻る前に、再検査は行われない。保健当局のガイドラインによると、症状のない状態が48時間続くと無病とみなされている。

再検査をしない方針は、他の入所者に病気が広がるリスクを高めると医療専門家から批判されている。

特に、入居者が認知症を患っていて、苦痛を感じたり動揺したりした場合など、他の人に感染するリスクをさらに高めるような行動をとる可能性があるからである。専門家は、無症状の人が長期間にわたって他の人に感染し続ける可能性があるという証拠の蓄積を指摘している。

 

ガイドラインでは、入所者の特別なニーズを考慮しているが、必ずしも職員の増員の必要性を考慮しているわけではない。認知症などで制限を理解できない場合には、教育学的な方法で本人のモチベーションを高め外出しない方向に意識付けたり、最後の手段としては、自宅に戻るように誘導したり、スタッフの同伴が可能な広い場所への出入りを許可し、発散することが推奨されていた。その他、入居者の精神的な健康を維持する必要性が強調され、スタッフの継続性を確保し、日常的に同じスケジュールで動くこと、入居者の心身の活動を促すこと、COVID-19関連のニュースを制限すること、などが推奨された。

 

老人ホームの状況に関する議論のほとんどは、面会に関する制限に集中している。まず、当初の虚弱高齢者に対する世間の対応を批判しながらも、ダン・エイジは彼らが訪問を防止するためのあまりにも制限的な政策を考えることに注視している。議論は、先の短い多くの入居者の精神的な健康にダメージを与えているというものである。自治体によっては屋外であれば面会を認めているところもあるが、大きなばらつきがある。

 

批判を受けて、4月24日にガイドラインの改訂版が出され、屋外は面会禁止の対象に含まれないことが強調された。ガイドラインでは、誰がどのくらいの人数で検査を受けられるのか、誰が担当するのかについても概説した。また、利用者の症状の有無に関わらず、スタッフにはPPEを着用することを推奨するようになった。

 

5月1日、党派を超えた議会の合意により、介護施設の入居者や在宅で生活する虚弱高齢者を対象とした取組みを組織するための1億DKKの追加資金が自治体に提供されることになった。目的は、社会的関係や生活の質を維持するための新たなソリューションを生み出すこと、社会的ケアの提供をCOVID-19以前のレベルまで高めること、そして孤独を防ぐためのエビデンスを集めて「まだ見ぬ最高の手法」を広めるためのパートナーシップを構築することの3つである。

 

5月4日までにガイドラインの改定版が発行され、今回は施設内でCOVID-19の発生が疑われた場合には、7日後にすべての入居者と職員が再検査を受け、すべて陰性になるまで再検査を受けるべきであるとしている。

 

5月12日、介護施設の訪問面会のための新ガイドラインが健康管理委員会から大々的に発表された。

冒頭から、誰が訪問できるかについては、患者安全委員会の責任であるため、保健委員会は権限を持っていないことが明らかにされている。このように、どの当局が担当なのかの曲間での混乱が起きていた。

新しいガイドラインは、不明確であり、実施するには複雑すぎて、介護施設全体で統一することは難しいとダン・エイジによって批判されている。

これに続いて5月20日には、COVID-19の蔓延を防ぐためのガイドラインがさらに改訂され、スタッフがこの病気に感染した入居者と密接に接触した場合の検査手順に関する情報が更新され、感染したスタッフを管理するための雇用者の責任が強調された。

 

介護施設の入居者のメンタルヘルスへの懸念についての興味深いフォローアップとして、介護施設部門の最新の報告によると、大多数の入居者の生活の質が向上していることが示されている。老人ホームの管理者は、入居者の睡眠が良くなった、投薬量が減った、認知症の入居者との衝突が減った、入居者一人一人の時間が増えた、スタッフの病気率が低くなったなどと報告している。これに貢献した要因としては、すべての入居者に共通のアクティビティがなくなったこと、代わりにスタッフが少人数のグループでアクティビティを行ったり、一人一人の入居者と関わったりしていることが挙げられる。また理由の一つとして、時には批判的になりがちな家族と関わる必要がないこともあった。

5.これまでに学んだこと

デンマークでは、COVID-19は虚弱高齢者、特に介護施設の入居者に不安を与えている(一方で、在宅介護を受けている人は議論の中ではやや忘れ去られているように見える)。COVID-19関連死の1/3を介護施設入居者が占めており、これは他の多くの国に比べて低い。

 

デンマークの LTC の責任は非常に分散化されているが、自治体が虚弱高齢者のための病院以外の医療や社会的ケアに責任を持っているため、統合的なアプローチを取っていることが要因と考えられる。2007 年の構造改革の後、自治体の数は削減され、より効率的で調整のとれたアプローチが確保された。LTCに対する国民の支持は広く、特にデンマークで最も影響力のある利用者団体があることから、LTCはしばしば政治的議題となっている。デンマークでは施設廃止により、虚弱高齢者の大多数が自宅で介護を受けている。LTCの適用範囲は広く、65歳以上の多くの高齢者が手頃な価格の介護サービスを受けている。介護は訓練を受け正式に雇用されたスタッフによって提供される。老人ホームの大半は公共施設であり、個室を提供している。

 

一方で、老人ホームの状況を悪化させた可能性のある組織的・ロジスティック的要因がいくつかある。検査機器の不足により、介護施設の入居者やスタッフは初期段階では優先的に検査を受けられなかったが、現在では紹介なしで検査を受けられるようになっている。また、保護具も不足している。しかし、懸念されているのは、面会中止による入居者の精神衛生上の悪影響である。老人ホームの日常構造の変更は、入居者の生活の質に良い影響を与えているとの指摘もある。また、PPEの使用についてはもちろんのこと、現在のガイドラインでは、どの権限が担当していたのかいまだ混乱している。

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著者

タイン・ロスガード教授 Prof. Tine Rostgaard(ロスキレ大学 Roskilde University)

2020年5月29日

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