北欧 レポート(イタリア)


LTC Responses to COVID-19 Internationl long-team care policy networkより

「イタリアとCOVID-19の長期療養状況」

について掲載します

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1.重要なポイント

– イタリア政府は、ケアホーム(介護施設及び高齢者のための住宅)でのCOVID-19発生管理についての初動が遅れた。3月9日の国の全面的なロックダウン後に最初の運用ガイドラインが発表され、ケアホームには面会停止を義務付けるのみとなった。ケアホーム専用の運用ガイドラインの更新版が保健省から発表されたのは3月25日のことだった。イタリアでは1月30日にCOVID-19の最初の症例が検出されていた。

– 州はLTC部門の運営規制に責任を負っている。大流行後、州議会の明確な指針がないまま、遅れて異なる対応を行っていた。

– イタリアでは、個人用保護具(PPE)の大規模な不足に直面している。労働者や介護利用者はCOVID-19の蔓延から十分に保護されていない。

– 国立衛生研究所 (Istituto Superiore di Sanità:ISS) は、ケアホームに登録された死亡者の信じられないほどの数を調査するための調査を開始した。ケアホームにおけるCOVID-19関連の死亡数が過小評価される可能性があることが全国的に報道されたことを受けてのことである。速報では、実際のCOVID-19関連死の数が公式文書で報告されている数よりもはるかに多い可能性があることを確認している。

– 現在のところ、現状のガイドラインでは、ケアホームの高齢者や、症状を呈した後に死亡した高齢者の検査は行われていない。

– 医療関係者(主に急性期医療であるが、一般開業医も含む)との調整は限られており、主に個々の専門家の連携に頼っており、地域や国の枠組みがないため、十分に実施されていない。

– COVID-19の緊急事態への対応は、機関からの支援が乏しい中で、異常な状況に対処する能力と意欲に頼って、各ケアホームの自主性に委ねられてきた。

2.これまでのCOVID19発生の影響と人口レベルの対策

2.1.母集団の陽性症例数と死亡者数

4月29日現在、イタリアでの陽性者総数は104,657人、死亡者数は27,682人に達している。現在、合計71,252人がウイルスから回復し、1,795人が集中治療室に入院している(参考:市民保護局)。同日に63,827人の新規検査が実施されており、このサンプルの中で、1日に実施された総検査数に対する新規陽性者の割合は3.3%であった(31回の検査に1人の割合(参考:GEDI VISUAL))

 

最も影響を受けたのはロンバルディア州で、流行開始以来、75,134例(死亡者と回復者を含む)が登録されており、エミリア=ロマーニャ州とピエモンテ州が続いており、それぞれ25,177例と25,861例の陽性が確認されている。全ての死亡例(陽性例)の中で、国立衛生研究所(Istituto Superiore di Sanità、以下ISS)は4月23日までに更新された追加情報を発表した:公式に報告されたCOVID-19関連の死者のうち22,067人は60歳以上であった(全体の95%)。

死亡者の平均年齢は79歳であるが、中央値は81歳(感染者の平均年齢が62歳と同程度であることと比較して15ポイント高い)。死亡者は男性が多く(全体の63,2%)、61%が3つ以上の慢性疾患を併発していた。致死率は特定の年齢層によって異なるが、特に年齢層が高いほど致死率が高いようである。

 

2.2.COVID-19の蔓延を抑制するための人口レベルの対策

1月21日にイタリアで初めてCOVID関連の2件が報告、ローマで確認されたことを受けて、イタリア政府は1月31日、中国へのフライトを一時停止し、6ヶ月間の非常事態宣言を国内全域に即時発効させた。同時にイタリア閣僚理事会は、市民保護の責任者をCOVID-19緊急事態の特別委員に任命した。その後数日から数週間の間に、追加の規制により、中央政府や他の行政レベル(地方、都市など)が、絶対的な必要性と緊急性がある場合には、緊急事態を管理するために、より厳格な封じ込め措置を採用する可能性が出てきました。2月末、北イタリアの小さな町(コドーニョ:ロンバルディア州ローディ県/ヴォー:ヴェネト州パドヴァ県)では、最初の患者と死亡者が出た。より厳格な隔離措置(学校閉鎖、公共イベントの中止、商業活動の中止など)がとられ、2月22日にはカーニバルの祝賀会やサッカーの試合が中止された。

 

3月1日の閣議決定により、イタリアの国土は3つの地域に分割された。

(i)レッドゾーン(イタリア北部の一定レベルのCOVID患者が登録されており、人口が封鎖されている自治体)

(ii)イエローゾーン(ロンバルディア州、ヴェネト州、エミリア・ロマーニャ州の地域で構成され、学校や劇場など特定の活動は閉鎖されているが、人々の移動は制限されている)

(iii)その他の地域(安全対策と予防対策の両方が告知、宣伝されているが、それ以上の制限は実施されていない)

3月8日、政府はロンバルディア州全域(および近隣の14の州)を封鎖する令状を承認し、一部の例外を除いて「これらの地域への出入りは不可能」とした。そのわずか1日後の3月9日の夜、政府はロンバルディア州の隔離措置を全国に拡大した。この全国的な隔離は5月3日まで何度も延長された。

 

封じ込めと封鎖は中央政府によって実施されたが、COVID-19の危機に対して保健・LTC部門がどのように対応し、どのように行動すべきかを詳述した規定については、同じではない。実際、イタリアでは、医療部門の管理と法律は州レベルの権限の範囲内にある。そのため、特に3月から4月にかけて、イタリアのすべての州で、危機管理のための計画、規範、政令が、時期を変えて採択された。

2.3.COVID-19の拡散を抑制するための人口レベルの対策

スウェーデンにおけるCOVID-19対策の全体的な戦略は、全人口の死亡率と罹患率を最小限に抑え、パンデミック対策によって引き起こされるその他の健康上の脅威を緩和することであった。スウェーデンの公衆衛生活動は、個人の責任を重視した自主的な対策の強い風習に基づいており、パンデミックの管理においては、法的拘束力のあるルールと推奨事項の組み合わせが適用されている。

 

感染症の症状が軽くても2日間は自宅で過ごすこと、可能であれば自宅で仕事をすること、不要不急な旅行は避けること、屋外でも屋内でも物理的な距離を保ち、少なくとも20秒間、こまめに手を洗うことなど。70歳以上の人を含む特定のリスクグループには、すべての親密な接触を避け、店やカフェ、公共交通機関のように多くの人が集まる場所には行かないように言われている。これらの勧告は概ね守られており、季節性インフルエンザや冬の嘔吐症が通常よりもはるかに早く終息していることに反映されている。

 

法的拘束力のあるルールの例としては、50人以上の参加者がいる公共の場での集会の禁止、中等教育や大学での通信教育への移行、介護施設への訪問禁止などが挙げられる。幼稚園や小学校はずっと運営しており、カフェやレストランも同様営業を続けているが、テーブルでの接客のみが認められていた。カフェやレストランのテーブルとテーブルの間は1メートル以上の間隔が必要と決められ、定期的に検査が入り、距離が保たれていない場合は閉鎖となっている。

 

スウェーデンでは通常、傷病手当は病気になってから2日目から支払われる。COVID-19に罹患する可能性のある人が(収入を失うことなく)自宅で過ごせるようにするために、政府は3月11日より1日目の手当を国が負担することを決定した。

2.3.ケアホームの感謝数と死亡者数

イタリアの主要新聞は、高齢者住宅センターでの死亡者数が信じられないほど多いという数字や説明を掲載し、ガイドラインや医療処置、さらに重要なことにCOVID-19の検査が全く行われていないことを報告している。老人ホームの中には、患者の死亡率がピークを迎え、前年同月比で2倍になったと報告しているところもある。ISSはこれについてのエビデンスを収集するために専用の調査を開始し、国領内で運営されている4,629件のうち2,399件のケアホームに送付した。4月14日現在、全国4,629施設のうち577施設から回答があり、3月の死亡率は8.4%で、最も被害の大きかったロンバルディア州で13.7%のピークを迎えている。総死亡者数3,859人のうち、適切な検査の結果、正式にCOVID-19と分類されたのは133人だけだったが、それ以上の1,310人がインフルエンザとCOVID-19に関連した症状を持っていた。ISSは、この2つの数字を合同で分析すべきであり、COVID-19に関連した死亡者(1,443人/3,859人)の37.4%を占めていることを確認している。これらの最初の数字は、世論に衝撃を与えたケアホームの管理責任者が報告した数字に近いものである。

 

介護スタッフに関しては、ケアホームでの陽性者の総数についての公式データはないが、地元や全国のメディアは、検査の欠如やPPEの供給がCOVID-19への感染に大きな影響を与えていると報じている。介護スタッフはコロナウイルスの感染の危険にさらされ、多くのスタッフがCOVID-19に感染した。これらのスタッフは自宅での隔離を余儀なくされ、他のスタッフは自分と家族を守るために働くことを拒否した。上述のISSの調査では、このような懸念が確認されており、回答した介護福祉士の17.3%が陽性反応を示したと報告しているが、検査に関する地域の方針に大きなばらつきがあるため、この数字はもっと高い可能性があると評価している。検査や隔離をしているスタッフの数に関する完全なデータがないことを考えると、感染している介護従事者の数はもっと多いと考えるのが妥当かもしれない。

 

社会的な距離の取り方がないことと、スタッフのためのPPEの欠如の組み合わせは、ケアホームのすべての人がCOVID-19に感染するリスクに劇的にさらされた。

3.介護制度の簡単な背景(文脈に関連するものに限る)

危機以前から、イタリアの LTC の社会・医療セクターは大きな弱点を抱えていた。それは、機関や非機関の関係者の間で、能力や資源の面で複雑さや断片化が強く、政策立案者の課題に入り込もうとしていないことが原因であった。この現象は、LTCセクターが包括的なモデルとして構想・開発されたのではなく、既存のものを統合することを目的とした複数の立法介入が断続的に行われたことに起因している(Rotolo, 2014)。現在のLTCのガバナンス構造は、中央レベルでは労働社会政策省と保健省の中間に位置している。さらに、州では地域政策やサービスのネットワークを定義することで、二重の省庁政策を実施し、最終的には州の保健当局や自治体が地域レベルや個人レベルでサービスや介入を管理している。このように分断された状況は、LTCサプライチェーンに関わるすべての関係者の間に存在する調整のレベルが不十分であることによって、さらに悪化している。国家の意識の欠如と戦略的ビジョンの欠如は、危機的状況ではない場合でも、対話、協力、共同行動を阻害することは避けられない。

 

国の公的現物支給に関して、データによると、2016年に公共のケアホーム(イタリアでは、公的資金で運営されているケアホーム部門には、高い医療サービスを提供する介護施設と、住宅や社会的ケアを提供する住宅施設の両方が含まれている)とデイケアサービスで利用可能なユニット数/ベッド数の合計が示されている。(最新のデータ:高齢者297,158人分のベッド/285.686ユニット)ケアホームのセグメントを具体的に見てみると、ケアホームの分布が全国的に多様で不均質であることに気が付く。トレンティーノ・アルトアディジェ州では、75歳以上の要支援もしくは要介護者人口100人当たりのベッド数は25床で、バジリカータ州では0.65床となっており、国のいくつかの州ではサービスがほとんど提供されていないことがわかる。LTCセクターの第3の柱である在宅ケアに関しては、2016年には77万9,226人の高齢者が公共の在宅ケアの恩恵を受け、12,467,620時間のケアを受けており、これは高齢者1人当たり年間16時間近くに相当する。サービスの潜在的な対象者(要支援もしくは要介護の高齢者290万人)と公共サービスの利用者数のデータを統合すると、2016年の公共サービスのLTCカバー率は37%に達していることが分かる。繰り返しになるが、これはつまり、LTCのシステムが3人中1人の必要な人に対応できるということである。さらに、カバーの大部分は、年間平均16時間のケアを提供する在宅ケアから来ていることを考慮すると、公的な福祉制度は、介護が必要な高齢者やその家族のニーズをカバーし、それに応えることには程遠いと言ってもいいであろう。イタリアの高齢者人口は近い将来急増すると予想されており(2037年までに500万人増:国立統計研究所)、予算の制約はこの分野の資源削減を継続的に押し進めている。公的福祉制度を利用できない高齢者の3分の2は、そのニーズに対するサービスの代替手段を求めているが、下記5つの方向が考えられる。(エリザベッタ・ノタルニコラ及びエレオノーラ・ペロベッリ)

 

  1. 家族は、親族のLTCのニーズに答えるために自己組織化し、インフォーマルな介護者の役割とケースマネージャーの役割の両方を引き受ける。
  2. 家族は公共サービスで賄いきれない部分のケアを民間サービスで埋める。
  3. 家族は、特に緊急の場合や財政的な制約がある場合には、迅速かつ普遍的で自由な対応を求めて、NHSチャネル(国民保健サービス)を通じて他の公共サービスに対応を求める。(この答えは限られた期間(最長でも数週間)しか使えず、解決策を示すことはできないが)
  4. 家族は、24時間365日の介護サイクルを構築しようとして、介護福祉士/家族支援者の正規または非正規ケアワーカーに転向する。そのため収入減や貯蓄を切り崩したりしている。(イタリアにおける介護福祉士は、1,005,303人に相当すると推定:サラ・ベロルト及びエレオノーラ・ペロベッリ:2019年)

5. 高齢者とその家族は、介護の必要性に直面して孤独なままである。公的なものへの代替的なケア手段が見つけられない(経済的理由、情報・能力不足なども含む)。

4.介護政策と実践施策

4.1.セクター全体の対策

4.1.1.LTCに関する国や地域の政策

保健省は3月17日、医療・LTCの現場におけるPPEの「合理的な」(引用)使用のための運用ガイドラインを公表した。ガイドラインでは、個人の保護を確保するための基本原則を列挙し、地方自治体が適切なPPEの提供を保証し、介護職員の研修活動に取り組むことを推奨している。

厚生省は3月25日、ケアホームにおけるCOVID-19の管理に関する初のガイドラインを公表し、事業者に介護職員の研修時間の確保を求め、広範な検査を提案した。

 

各地域では、独自の協調性のないガイドラインが多数制定されている。イタリアで最も被害の大きかった10の地域(エミリア・ロマーニャ、ラツィオ、リグーリア、ロンバルディア、ピエモンテ、プーリア、トスカーナ、サルデーニャ、ヴァッレ・ダオスタ、ヴェネト)で制定されたガイドラインとガイドラインの最初のマッピング(最終更新日:4月28日)から、以下のことがわかった。

・選定された地域の一部のみが、LTC部門の基準を制定し、ガイドラインを推進している。

・ガイドラインは主にCOVID-19の陽性事例に焦点を当てているが、ケアホームの管理(孤立、社会的距離感、等々)に関する指針は不足している。

・ガイドラインは平均して2週間の時間枠で設定され、ロックダウンに関する国の方針と一貫している。方針は主に不測の事態に言及しており、長期的なビジョンはない。

・一部の地域では、地域の保健当局が介護事業者にガイドラインの追加を推進した。

・いくつかの地域(リグーリア州やロンバルディア州など)では、施設介護の現場では、現在、職員の配置レベルに関する一定の規則や運営の枠組みを逸脱することが認められている。

 

地域が取り組んできた主な側面は以下の通り。

・デイサービスの閉鎖。

・ケアホームでの陽性事例を管理し、ケアスタッフの安全を確保するための規範とガイドラインの設定。

 

さらに、ケアホームでは3月末になってからCOVID-19の対策を始めており、国のLTCに対する政治的関心の低さを改めて示している。

4.1.2.資金調達計画

4月30日現在、ケアホーム支援のための資金調達は発表されていない。

4.2.ケアコーディネートの課題

イタリアでのCOVID-19危機の管理における大きな失敗の一つは、ケア場面での調整の欠如であった。その危機管理の努力は急性期病院に集中し、その安全性と回復力を維持しようとした。これは、多くの地域で、長期介護サービス(介護施設や高齢者向けの住宅)から病院への移送がブロックされており、国民健康サービス(NHS)への確認がなくても、最も重篤なケースであっても、治療するためのガイドラインを長期介護サービス側に提供していることを示している。救急医療についても同様であった。この点については、国家的な具体的な対策は推進されていない。いくつかの地域(ロンバルディアやサルデーニャなど)の老人ホームでは、病院から移送された患者の受け入れを正式に求められ、COVID-19センターとなった。ケアホームの代表者は、適切なスタッフも設備もないことを考慮して、この提案を受け入れることを拒否した。

 

職員については、施設からの異動は任意で、地域の必要性に応じて行われた。訓練を受けたスタッフが、訓練と専門知識を提供するために、急性期病院からケアホームに異動した記録がある。これは、事業者間の特定の合意に基づいて行われた。同時に、多くの事業者は、NHSからの大規模な採用キャンペーンを受けて、看護師や介護職員を失っていると報告していた。3月には、ロンバルディア州、ピエモンテ州、ヴェネト州、アプリア州、その他の地域で保健スタッフの臨時登録が実施され、多くの専門職が公共部門の契約条件(一般的に民間のケアホームの契約よりも良い)に惹かれて応募してきた。

続く

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